关节炎
本病抗风湿治疗无效，抗结核治疗效果明显，关节症状迅速好转。对关节炎较重者可加用非甾体抗炎药，特别重者短期内每天给予强的松片7.5～15mg，清晨一次顿服，症状好转后减量停药。治疗后关节红肿疼痛等关节症状一般在1～2周内有不同程度好转，急性者4～8周，慢性8～12周症状消失或基本消失。由于本病在病理上主要表现为滑膜的充血水肿渗出等急性炎症表现，并不出现滑膜明显的增生、骨质的破坏以及关节腔的狭窄，因此一般不会留下关节的畸形。
本病易误诊为其他类型的关节炎，如盲目地给以强的松长期治疗，可导致结核的播散，延误患者的病情，因此在青壮年患者如出现下肢大关节的非对称性关节炎而无明显肠道感染和泌尿道感染的表现时，要想到是否有结核感染所引起的反应性关节炎的可能。
反应性关节炎（reactive arthritis，RA）是1969年由Ahvonen提出的概念。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。以后发现肠道感染后也会发生反应性关节炎。近20余年来又发现，绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，广义的反应性关节炎范围宽广，是常见的关节炎之一。鉴于本病较多与瑞特综合征、强直性脊柱炎之间有一些重叠的表现，故也有学者将反应性关节炎列入血清阴性脊柱关节病范畴。
对反应性关节炎的新认识
1、概念
根据Ahvonen的建议，反应性关节炎的定义是继身体其他部位发生微生物感染后，引起远处关节的一种无菌性关节炎。
2、流行病学
早期反应性关节炎的报道多数来自欧洲，我国近年来也不断有这种疾病发现，但我国尚缺乏确切的流行病学调查资料。
肠道或泌尿生殖系感染的患者反应性关节炎总的发病率为1%～3%。志贺菌肠道感染后反应性关节炎的发病率约为3.6%，但如为HLA-B27阳性者关节炎的发病率可高达20％。沙门菌、螺杆菌及耶尔森菌肠道感染后反应性关节炎的发病率达15%～19%。肠道来源的反应性关节炎男女受累机会相同，其患病率取决于肠道感染的频率，并随不良卫生条件及战争状况而增加。泌尿生殖系感染后的反应性关节炎主要发生在男性，男女比例为9：1，并认为是多由性获得感染所致。
3、病因
绝大多数微生物感染后，均可引起反应性关节炎，但目前研究较多的主要有以下两类：
（1）非淋病性尿道炎后发病型：主要为沙眼衣原体和解脲支原体，约10%～20%可由其他微生物引起；
（2）细菌性腹泻后发病型：主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌。
4、发病机制
反应性关节炎是由某些微生物引起的非关节部位（如肠道或泌尿生殖系）的感染所诱发，这些部位的微生物感染是如何激发关节炎的机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关：
（1）关节内存在微生物或其成分：本病滑膜组织、滑膜液及其沉淀物中可发现致病微生物，如衣原体，及其他菌体成分如DNA或其他抗原成分。
（2）关节中微生物或其成分来源和途径：微生物及其成分可能通过下列途径到达关节：①血液传播：感染因子或其他颗粒可通过血液循环定居于关节。②细胞携带：通过细胞携带到关节，例如衣原体可被白细胞吞噬后携带到关节。
（3）HLA-B27在反应性关节炎中的作用：本病患者HLA-B27阳性较为常见，例如肠源性感染后反应性关节炎病例HLA-B27阳性率可达72%～84%，非淋球菌性尿道炎后反应性关节炎病例HLA-B27阳性者可达54%。HLA-B27主要与骶髂关节炎有关，与其他关节炎关系不密切。
总之，反应性关节炎可能是由外界因子和遗传因子相互作用所致，即病原体感染后，通过血液和细胞途径，活动度低（即培养阴性）的病原体或其菌体成分被运输到关节，病原体和HLA发生交叉反应形成免疫复合物，或HLA-B27抗原编码的基因与真正的疾病易感基因连锁在一起，形成连锁不平衡，导致异常免疫反应，从而引起关节炎症。但原发感染后，大多数患者在感染消失后并无后发病，仅少数患者（1%～20%）随后发生反应性关节炎，造成这种差异的原因未明，可能与体质及细菌菌株的特异性等因素有关。此外，一种感染因素诱发的反应性关节炎完全缓解后，以后仍可由其它的微生物抗原再次激发，引起暴发性复发，甚至导致慢性关节炎。因此，反应性关节炎的发生似乎主要取决于宿主的基因结构和免疫异常，而非病源菌的类型。
5、临床表现
（1）关节表现：以胃肠道及泌尿生殖系感染后反应性关节炎为例，典型临床表现多于感染后2～4周发生，为非对称性外周关节炎，好发于下肢，常为寡关节炎，平均累及4个关节。以膝、踝和跖趾关节最为多见。上肢关节也可受累，髋关节病变不多见，而胸锁、肩和颞颌关节受累更少见。超过1/3的患者仅有下肢关节炎，个别患者单有上肢关节受累。受累关节表现为关节周围肿胀、皮肤发红、温度升高，关节触痛及主动和被动运动时疼痛。骶髂关节或其他脊柱关节受累也是本病的一个特点，总的发生率约占50％，可产生下背痛，骶髂关节处疼痛及其局部压痛。在那些严重的、慢性的及复发的病例中，发生脊柱炎的可能性更大一些，X线证实的骶髂关节炎约占20％，但最终达到强直性脊柱炎临床诊断标准者只有10％左右。后者是反应性关节炎所致，还是与HLA-B27相关的独立发生的强直性脊柱炎尚不确定，笔者更倾向于后者。
除关节炎外，也可有肌腱末端炎，多见跟腱炎、跖底筋膜炎，可引起足跟痛等表现。足趾和手指受累可呈腊肠样趾（指），表现为弥漫性肿胀。
（2）关节外表现：关节外表现可为本病提供重要的诊断线索，如男性尿道炎、女性宫颈炎、结膜炎、虹膜炎、旋涡状龟头炎、肌腱末端炎、皮肤粘膜的损害（如溢脓性皮肤角化病、结节性红斑和口腔溃疡）和主动脉炎等。
（3）根据常见的三种感染途径，反应性关节炎可表现为下列发病类型：
a. 非淋球菌性尿道炎后发病型：此型男性明显多于女性，一般由性感染所致，尿道炎症状可轻可重，有些病例甚至可无尿道炎症状；常在尿道炎后1～3周发生反应性关节炎，此型常因再感染而复发。骶髂关节炎发生率33%。全身症状往往较轻，即便有发热也是低热。
b. 细菌性腹泻后发病型：此型男女比例相等。常在肠炎后1～3周发生反应性关节炎，最初至少有80%可完全康复；但一些沙门菌感染后关节炎也可变成慢性或反复发作，耶尔森菌和志贺菌感染后5～10年，约20%病人可发生骶髂关节炎。
6、实验室检查
（1）常规检查：急性期可见白细胞总数增高，多数病例尿蛋白在1g/d以下。血沉（ESR）可增快及Ｃ-反应蛋白（CRP）升高。血清类风湿因子和抗核抗体阴性，有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长，ASO阳性。
（2）关节液培养：为阴性，但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或其菌体成分DNA或其抗原；衣原体抗体滴度升高，急性期患者的便或其他排泄物衣原体培养阳性。
（3）HLA-B27检测：HLA-B27常呈阳性。
（4）Ｘ线检查：早期可无异常，在症状出现后数月可见绒毛状骨膜反应，骨皮质糜烂、骨膜炎和新生骨形成；有足跟痛症状者可见跖腱膜和/或跟腱附着点骨糜烂，跟腱、足底部腱膜钙化，这些改变为肌腱端病的表现；非对称性骶髂关节炎，严重者可有关节显著破坏，关节腔狭窄等；脊柱可见非对称性骨化性韧带（韧带骨赘）。
（5）MRI检查：可显示较早期的损害，皮质下骨可见炎症性改变，易发生在小关节和骶髂关节。
7、诊断与鉴别诊断
（1）诊断：反应性关节炎的关节症状和所有的脊椎关节炎病例一样，肌腱末端炎是突出的表现之一，甚至是唯一的表现。炎症病变典型地发生在肌腱附着于骨的部位，而不在滑膜，表现为腊肠指(趾)的症状，与炎症主要局限在滑膜组织的类风湿性关节炎正好相反。其中跟腱炎和跖腱膜炎是反应性关节炎病人的常见症状，其他关节外表现也是有价值的诊断依据。
反应性关节炎的诊断并不困难，近三周内有感染史，有非对称性单关节或少关节炎的典型症状，有时可合并关节外表现，即可诊断为反应性关节炎。但反应性关节炎缺乏特异性的诊断试验，前驱感染是确定诊断的一项依据，间隔通常定为1～7天，最多不超过4周。反应性关节炎通常均有1～3周的潜伏期，前驱感染症状可迅速恢复，但不久即可出现关节的疼痛和关节外的其他症状。典型病例发生在HLA-B27阳性的年轻人，表现为下肢负重大关节的非对称性少关节炎，而在幼儿中罕见。单一关节表现占5%～20%。继生殖系统感染和肠道感染后发病的关节炎的临床特征类似，而且难以区分，一般特征性地起始于尿道炎或腹泻发作后1～3周。值得注意的是，尿道炎的症状也会出现在由肠道感染引发的反应性关节炎中。